Resumo - Neuroses

Livro	Fundamentos Psicanalíticos: Teoria, técnica e clínica.
Autor(es)	ZIMERMAN, David E.
Capítulo 17	Neuroses

Diagnóstico Clínico

 Análise sintática de como se articulam entre si as diferentes partes e níveis das subestruturas psíquicas, devendo distinguir sintoma, caráter, inibição e estereotipia.

·      Sintoma: estado de sofrimento, corpo estranho a si, no qual quer livrar-se. Entretanto pode ocorrer do sintoma estar egossintônica (consonante com a representação que o indivíduo tem de si) que o paciente não o percebe.

·      Caráter: estado organizado da mente e da conduta, resultando em harmonia e saúde. Pode prevalecer uma egossintonia, não percebendo que este caráter possa estar causando prejuízos para si (mutilando capacidades latentes e reais) e aos outros.

·      Inibição: pode ser preliminar a um sintoma ou já constituída por um traço permanente do caráter.

·      Estereotipia: atitudes aparentemente normais, que observando-as mais atentamente, demonstra que executa seus papéis de uma forma mecânica, sem fazer modificações, girando em torno de uma mesma órbita. Está unicamente cumprindo papéis fixos e estereotipados (normais ou patológicos) que lhe foram designados pelos pais e educadores, e mutilam sua personalidade.

Características da Estrutura Neurótica

·      Apresentam algum grau de sofrimento e de desadaptação em alguma, ou mais de uma área importante de sua vida;

·      Conservam uma razoável integração do self;

·      Boa capacidade de juízo crítico e de adaptação à realidade;

·      Mecanismos de defesa não são tão primitivos, como os do estado psicótico.

  

Tipos de Estrutura Neurótica

Podem-se discriminar genericamente cinco tipos de estruturas neuróticas; a de angústia, histeria, obsessivo-compulsivo, fobia e depressão. Difícil encontrar esses quadros em “estado puro”, mas sim, mesclados.

Neurose Atual

Produzida por motivos “atuais”, não dependendo estritamente de fatores psicológicos, mas também de fatores biológicos (acúmulo de toxinas sexuais), compõem:

a)    Neurose de angústia – libido estancada (coito interrompido).

b)    Neurastenia – excessiva descarga de substâncias sexuais (exagero masturbação).

c)    Hipocondria – representada atualmente no núcleo da esquizofrenia.

Neurose de Angústia

ü  Transtorno clínico manifesto pela angústia livre (permanente ou em crises), expressando-se por:

a)    Equivalentes somáticos – opressão pré-cordial, taquicardia, dispneia suspirosa, sensação de “bola no peito”.

b)    Indefinida e angustiante sensação do medo de que possa vir a morrer, enlouquecer ou a iminência de uma tragédia.

ü  Diferença entre ansiedade e angústia:

                       a)    Ansiedade – desejo desmedido, descompensação da harmonia psíquica interna. Pode ser uma ansiedade latente (não visível).

                       b)    Angústia – estreitamento, apertamento, sintomas que emergem e ficam livremente manifestos.

Diferença entre Neurose Atual e Neurose de Angústia

ü  Neurose Atual: incapacidade de processar um excesso de estímulos (masturbação mal dirigida) que escoarão por outras vias, como a fisiologia orgânica.

ü  Neurose de Angústia: manifestação sintomática de uma angústia livre, resultante da ameaça de que os primitivos desejos inconscientes retornem à consciência.

Fobias

Combinação de pulsões, fantasias, angústias, defesas do ego e identificações patógenas podendo determinar no sujeito uma estruturação de natureza fóbica.

ü Pode ser multideterminada;

ü Pode variar de um indivíduo para outro em intensidade e qualidade;

ü Configuram-se clinicamente com uma ampla gama de possibilidades, das mais simples as mais complicadas, a ponto de serem incapacitantes e paralisantes:

a)    Traços fóbicos na personalidade (p. ex. inibições);

b)    Caracterologia fóbica (p. ex. modalidade evitativa de conduta, estilo típico de comunicação e lógica);

c)    Neurose fóbica;

d)    Psicose fóbica.

ü Pode ser uma manifestação única, porém, por se apresentar como sintoma isolado estar associado a outras configurações, como histéricas e, principalmente obsessivas e as paranóides (primas-irmãs).

ü Diagnóstico diferencial: necessário entre as fobias, pois vêm acompanhadas por uma intensa angústia-pânico (como síndrome do pânico).

                       a)    Consiste a circunstância (objeto, local, alguma cena...) bem determinada, bastando evitá-la para que a angústia cesse.

                       b)    Enquanto no transtorno do pânico é mais difícil correlacionar à origem da angústia.

                        c)    É importante diferenciar estes quadros clínicos, pois a síndrome do pânico costuma dar resposta positiva ao uso da farmacoterapia.

                       d)    O DSM-IV situa as fobias entre os Transtornos de Ansiedade.

ü Origem segundo teóricos:

                       a)    Freud: originária da fase fálica-edípica, com o “complexo de castração” (p. ex. Caso pequeno Hans).

                       b)    M. Mahler e cols: radicada na fase anal (processos de separação e individuação).

                        c)    Melanie Klein: fixação na fase evolutiva do sadismo oral canibalístico, com a respectiva projeção dos primitivos objetos aterrorizantes sobre o espaço exterior, que transforma-se em fobígeno.

ü Causas:

                       a)    Ansiedade de aniquilamento e desamparo;

                       b)    Simbolização e deslocamento da ansiedade, como uma cadeia de significantes, que estabelece um significado fóbico (medo do escuro com o medo de perder a mãe);

                        c)    Relação simbiótica com a mãe, com decorrente prejuízo nas fases de separação-individuação. Na prática clínica percebe-se a persistência desse vínculo (real ou internalizado), correlato a figura do pai desvalorizada ou excluída, principalmente a partir do discurso da mãe;

                       d)    A patologia na fase separação-individuação promove dupla ansiedade: a de engolfamento (chegar perto demais e absorver ou ser absorvido) e a de separação (risco imaginário de perder o objeto). Sendo característico da fobia, a pessoa criar um delimitado e restrito espaço fóbico para movimentar-se.

                       e)    Identificação da criança com a fobia dos pais: podendo atribuir à criança, o papel de proteger a fobia de solidão dos pais, ou o tipo de discurso repleto com os respectivos significados fóbicos. Refletindo uma carga de identificações projetivas dos temores dos pais na mente da criança. Esta ação fobigênica dos pais depende do grau de insuficiência das funções do ego da criança e também de um conhecimento prévio quanto ao medo ser uma ameaça real, ou estar fora de proporção.

ü Características Clínicas

                       a)    Estados fóbicos vêm acompanhados de manifestações paranóides e obsessivas e encobrem uma depressão subjacente.

                       b)    Má elaboração das pulsões agressivas.

                        c)    Tendência há manifestações psicossomáticas.

                       d)    Uso de uma “técnica de evitação” de todas as situações que lhe pareçam perigosas, uma vez que, a situação exterior fobígena é o cenário onde estão sendo projetados, deslocados e simbolizados os aspectos dissociados das pulsões e objetos internos, representados no ego como perigosos.

                       e)    “Técnica de dissimulação” até o nível de um falso self, tal é o seu grau de culpa, vergonha e humilhação diante de seus temores ilógicos.

                         f)    Muitas vezes a fobia não aparece e só pode ser detectada pelo seu oposto, isto é, sua conduta contrafóbica.

                       g)    Em certas fobias (claustrofóbicas; agorafóbicas) existe a escolha de pessoas que prestem o papel de “acompanhantes” e de continuadores da mesma fobia. Causa pela qual, determinadas características fóbicas em certas famílias perpetuam-se por gerações.

                       h)    Na situação analítica costuma ocorrer que, o paciente fóbico mantenha a técnica da regulação da distância afetiva com o terapeuta, de modo a não ficar tão próximo (risco de ser engolfado), e nem tão longe (risco de perder o vínculo) e o necessitado analista. Podendo faltar regularmente ou outras formas de resistência, com possibilidade de que faça um tratamento descontinuado.

Neurose Obessivo-compulsiva

ü  No DSM-IV enquadra-se como Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOC).

ü  Diz respeito à forma e ao grau como se organizam os mecanismos defensivos do ego diante de fortes ansiedades.

ü  É necessária uma discriminação entre os seguintes estados:

a)    Traços obsessivos em uma pessoa normal ou acompanhante de uma neurose mista, uma psicose, perversão, etc;

b)    Caráter marcadamente obsessivo;

c)    Neurose obsessivo-compulsiva.

ü  Obsessão: referem-se a pensamentos como corpos estranhos, que infiltram-se na mente e atormentam o indivíduo.

ü  Compulsão: designa os atos motores que o neurótico executa como uma forma de contra-arrestar a pressão dos referidos pensamentos.

ü  Causas

a)    Pais que impuseram um superego por demais rígido e punitivo.

b)    Exagerada carga de agressão que o ego não conseguiu processar e, igualmente, uma falha na capacidade do ego na função de síntese e discriminação das permanentes contradições que atormentam o obsessivo.

c)    Conflito intra-sistêmico (o ego está submetido ao superego cruel e está pressionado pela demandas enérgicas do id).

d)    Importância da defecação para a criança, com as respectivas fixações anais que se organizam em torno destas fantasias, que representam um importante fator de estruturação do psiquismo.

ü  Características clínicas

a)    Existe uma ambiguidade e ambivalência do sujeito obsessivo, de um lado, ele sente o seu ego submetido a um superego tirânico, e ao mesmo tempo, ele quer tomar posição contra esse superego e da livre vazão ao id.

b)    Esse conflito entre as instâncias explica os sintomas de organização, limpeza, disciplina, escrupulosidade e afins.

c)    Pode manifestar dois perfis caracterológicos: sob uma forma passiva (corresponde a fase anal retentiva) e outro de natureza ativa (corresponde a fase anal expulsiva).

d)    O “passivo submetido” apresenta uma necessidade enorme de agradar (não desagradar) a todas as pessoas, devido à ansiedade em poder magoar ou vir a perder o amor delas.

e)    O “ativo submetedor” resulta em um processo de identificação com o agressor, adquire características de exercer um controle sádico sobre os outros, ao qual ele quer impor as suas verdades.

f)     Em ambos há a presença de pulsões agressivas, mal resolvidas, um superego rígido ante a sua desobediência, e um ideal do ego cheio de expectativas a serem cumpridas, mantendo em um continuado estado de culpa.

g)    Os mecanismos de defesa mais utilizados são os de anulação (desfazer aquilo que já foi feito), isolamento (isolar o afeto da ideia), formações reativas (negar os sentimentos que lhe despertam ansiedade), racionalização e intelectulização.

h)   Se falham as defesas aparecem extratos mais primitivos da mente e que podem provocar soluções fóbicas, paranóides ou perversas.

i)     As escolhas de suas relações objetam buscam fazer a complementação: de relação tipo dominador x dominado; ativo x passivo; sádico x masoquista.

j)      A obsessividade narcisista o sujeito exibe uma superioridade disfarçada sob uma capa de modéstia.

k)    Encaram a sexualidade do ponto de vista da analidade (fase anal) como: cuidados com a limpeza, assepsia, sentimento de ser propriedade ou proprietário, controle do orgasmo e exagerados escrúpulos em usar recursos orais e anais.

l)     Na situação analítica o risco é que o paciente consiga fazer prevalecer o seu controle, sobre si mesmo e sobre o terapeuta, pelo uso de mecanismos defensivos:

·         Controle onipotente – deixa o processo analítico estagnado;

·         Deslocamento – detalhes que se tornam enfadonhos, podem provocar uma contratransferência de tédio;

·         Anulação – discurso de “é isso mas também pode ser aquilo”;

·         Formação reativa – paciente não deixa irromper a sua agressão reprimida;

·         Isolamento – em narrativas desprovidas de emoção.

m)  É fácil o terapeuta perceber o quanto o “ideal do ego” se constitui como tirano do paciente obsessivo, forçando-o a uma idealização da perfeição e adotar um estilo de pessoa excessivamente lógica.

n)   O cuidado do analista de não se deixar equivocar pela colaboração irretocável desse paciente, que costuma ser obsessivamente correto, assíduo, pontual, associa livremente, bom pagador, boa apresentação e vida profissional geralmente bem resolvida.

o)    Existe a possibilidade de que o analisando esteja “cumprindo a tarefa” do que propriamente alguém disposto a fazer mudanças.

p)    É necessário observar o destino que as interpretações tomam, se elas germinam ou ficam desvitalizadas. Um bom recurso é fazer um permanente confronto para o paciente entre o que ele diz, sente e de fato, faz.